米兰-口服抗凝药居家管理该如何做？—新闻—科学网

抗凝药普遍用在深静脉血栓（DVT）和肺栓塞的预防和医治，和心房颤抖（简称房颤）、人工心脏瓣膜置换术后、髋关节或膝关节置换术后血栓构成的预防。相较在肝素类等肠外抗凝药物，口服抗凝药利用便利，合适持久利用，今朝遍及用在上述疾病的居家医治。

但口服抗凝药的不公道利用可激发栓塞和出血事务。研究显示，华法林位列药物不良反映致使急诊住院的十年夜药物之首，对患者健康造成严重危险。

遗憾的是，今朝国表里还没有相干指南或共鸣对口服抗凝药居家时代的治理提出保举性建议。

为此，中国药学会病院药学专业委员会组织相干范畴专家梳理相干问题，在《中华医学杂志》上刊发了《口服抗凝药居家治理专家共鸣》（2024版）（以下简称共鸣）。

据悉，该共鸣首要内容包罗口服抗凝药的药学监护要点、展开居家治理的流程和留意事项，和居家治理时非凡环境的处置等，旨在提高口服抗凝药居家时代利用的平安性和有用性，削减不良事务产生。

两年夜类口服抗凝药

口服抗凝药分为直接口服抗凝药（DOAC）和维生素K1拮抗剂（首要是华法林）两年夜类。DOAC经由过程直接按捺凝血酶（凝血因子Ⅱa）或凝血因子Ⅹa按捺血栓构成。因为具有感化机制单一，受食品、药物等影响较小，无需常规监测凝血功能等优势，DOAC已成为非瓣膜性房颤、DVT、肺栓塞等疾病预防和医治的一线用药。

华法林首要经由过程按捺维生素K1依靠的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化阐扬强效抗凝感化。华法林对已合成的凝血因子无直接感化，必需待上述凝血因子相对耗竭后才能在体内阐扬抗凝感化。

该共鸣制订专家组组长、中南年夜学湘雅二病院药学部主任药师张毕奎暗示，华法林抗凝起效较慢，凡是在持续服药3~7天后到达不变抗凝结果，若急性期利用需与肝素类药物桥接。

“可是，华法林的药效学和药动力学个别间差别年夜，抗凝疗效受遗传、归并用药、饮食等多身分影响。” 张毕奎建议，华法林医治窗窄，临床经由过程按期监测凝血酶原时候/国际尺度化比值（PT/INR）评估华法林抗凝强度，并经由过程调剂剂量使患者INR保持在方针规模内，以包管药物利用的有用性和平安性。

而相较在DOAC，华法林利用加倍繁琐，今朝已慢慢被代替，但其还是房颤归并中重度二尖瓣狭小、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线保举用药。

药学监护重点评估潜伏风险

今朝，血栓栓塞性疾病的抗凝疗程取决在疾病类型、患者健康状态、是不是存在已知的诱因等多种身分，是以抗凝疗程需要按照患者的具体环境和疾病特点制订个别化方案，并在医治进程中进行紧密亲密监测和调剂。

该共鸣对口服抗凝药的药学监护要点首要从4方面进行论述，别离为栓塞风险评估、出血风险评估、华法林监测指标和剂量调剂、DOAC监测指标和利用场景。

栓塞风险评估首要有房颤栓塞风险评估、VTE栓塞风险评估、人工心脏瓣膜置换术后栓塞风险评估。对非瓣膜性房颤的居家治理患者，共鸣保举按期利用CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。而对房颤归并心脏机械瓣膜或中重度二尖瓣狭小的居家治理患者，其卒中风险高，无需评估栓塞风险，均需抗凝医治，保举利用华法林，制止利用DOAC。

对外科患者（含肿瘤患者）、内科患者、门诊或内科放化疗的肿瘤患者，共鸣保举利用Caprini评估计表、Padua评估计表、Khorana评估计表进行评估VTE风险。

共鸣保举，人工心脏机械瓣膜置换术后患者需毕生进行华法林抗凝医治。生物瓣膜置换术后患者接管3~6个月抗凝医治后，按照是不是存在血栓高危身分决议是不是需持久抗凝医治。

出血风险评估并不是基在基线身分的静态一次性评估，而是动态转变的。共鸣建议，采取HAS-BLED评分对口服抗凝药的非瓣膜性房颤患者进行出血风险评估，当患者临床特点和医治方案产生转变时，应从头评估出血风险。

在华法林监测指标和利用剂量方面，共鸣建议，因为分歧个别间华法林的剂量-效应关系差别较年夜，患者应按期监测PT/INR，以避免用药过量或不足。同时，建议利用医治窗内时候百分比（TTR）评估患者抗凝达标质量。特殊是心、肝或肾功能不全的患者应增强PT/INR监测，并积极医治原病发，改良响应器官功能。另外，在医治进程中患者华法林剂量调剂应谨严，由于频仍调剂剂量会使INR波动。

共鸣指出，临床利用DOAC时无需常规监测。但是，某些非凡环境下可能需要定性乃至定量评价DOAC的抗凝感化，按照临床环境，需要时监测相干指标。首要包罗肾功能不全患者、体重太低或超重患者、胃肠道接收不良患者、可能需要接管溶栓医治的急性脑卒中患者等。

展开居家治理的必备前提

那末，口服抗凝药该若何展开居家治理呢？

共鸣认为，除必需在有天资展开居家抗凝治理的医师、药师指点下，居家抗凝治理的患者应同时知足以下前提：1.需要持久口服抗凝药物的非住院患者，病情较为不变；2.能遵医嘱进行口服抗凝药治理，包罗按时服药、调剂用药剂量、监测相干指标、连结杰出的糊口和饮食习惯，和时反馈不良反映、和时随访等；3.对服用华法林并愿意展开居家自我检测或自我治理的患者，还应完成布局化的培训课程，而且必需承当自我治理的责任。

便携式凝血仪在20世纪80年月末最先用在华法林抗凝医治治理。与传统门诊治理模式比拟，操纵便携式凝血仪展开华法林居家治理可以提高患者INR监测允从性、改良TTR、削减血栓栓塞事务。但共鸣提醒，便携式凝血仪需要按期采取内部或外部校订法进行仪器校订。

在肯定需持久利用华法林后，共鸣保举，服用华法林居家治理的患者应当获得充实的用药教育，利用便携式凝血仪的患者还应当获得针对仪器和长途医疗沟通手段的具体教育。基在传统门诊治理的患者，INR不变后假如环境答应，建议每一个月进行1次复诊，最长不跨越3个月。

而对服用DOAC居家治理的患者，一样也应当获得充实的用药教育。患者应按照环境每3个月摆布进行1次门诊随访（时候区间为1~6个月），最长不跨越6个月。若呈现不良反映后，患者应和时到门/急诊救治。

另外，共鸣还从用药允从性、长途监测东西等方面进行了具体申明。

“出血是口服抗凝药最首要的不良反映，评估患者的出血严重水平对实行止血和庇护器官功能的医治决议计划相当主要。固然抗凝医治可以或许显著削减血栓事务的产生，但对抗凝疗效欠佳的患者，依然可能产生血栓事务。” 张毕奎暗示，共鸣还对备孕、怀胎和哺乳期用药，和相干药物和食品对华法林、DOAC药物的影响进行了申明。

跟着血栓栓塞性疾病防治经验的堆集和相干研究的展开，张毕奎暗示，共鸣可能会表示出临床利用中的局限性。专家组将与时俱进，继续跟进相干研究证据，并和时更新共鸣。

相干论文信息：https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20231102-00987

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